Får man välja kejsarsnitt?

Kejsarsnitt görs av olika anledningar. Ibland görs ett kejsarsnitt akut för att kvinnan eller ­bebisen inte mår tillräckligt bra för att förlossningen ska kunna avslutas vaginalt. Andra kejsarsnitt planeras i förväg, oftast av medicinska ­orsaker.

De vanligaste orsakerna till kejsarsnitt är att bebisen ligger på tvären eller i säte, det vill säga med rumpan först (men det behöver inte alltid bli ­kejsarsnitt för det) eller att moderkakan ligger i vägen för en vaginal förlossning. En del planerade snitt görs för att den födande kvinnan själv vill det, och då är ofta orsaken en väldigt stark rädsla för att föda barn vaginalt.

Men många kvinnor som vill göra ett planerat kejsarsnitt vittnar om att de upplever en ovilja hos sjukvården. Varför är det så? Vi ­pratade med tre experter för att ta reda på vad som gäller.

Vaginal förlossning ofta bäst

Alla tre är eniga om att en vaginal ­förlossning med normalt förlopp rent medicin­skt är bäst för ­mamman och bebi­sen. Det har man kommit fram till genom att titta på såväl positiva effekter som risker för ­allvarliga komplikationer med de två förlossningssätten.

Karin Källén är professor i repr­o­­­duktionsepidemiologi vid Lunds universitet och utredare på Social­styrelsen. Enligt henne ger det fler fördelar för barnet att födas vaginalt. Men det finns inte större risk för allvarliga komplikationer vid ett kejsarsnitt.

– Vid en vaginal förlossning får barnet naturlig hjälp med att tömma lungorna på fostervatten och blir utsatt för mammans bakterieflora, vilket tros ha betydelse för utveck­­lingen av barnets immunförsvar. Vid ett kejsarsnitt behöver barnet oftare hjälp med andningen efteråt än vid en vaginal förlossning. Men det är oftast övergående och för barnet är det ovanligt med allvarliga ­komplikationer vid ett kejsarsnitt, säger Karin Källén.

Så det är främst för den ­födande kvinnan, och inte för bebisen, som det är bättre med en vaginal förlossning?

– Ja, precis. Framförallt för att kejsarsnitt ökar risken för väldigt allvarliga komplikationer som rör moderkakan och livmodern vid nästa graviditet och förlossning. Men just de riskerna är inget som den enskilda kvinnan behöver tänka på, för risken att drabbas är så liten. Däremot behöver sjukvården förhålla sig till det eftersom risken ökar med antalet genomförda kejsarsnitt, säger Karin Källén.

Det handlar inte om att aldrig göra kejsarsnitt, utan om att göra ”rätt” kejsarsnitt, förklarar hon. Sjukvården väger risken för komplikationer vid ett kejsarsnitt, som till exempel blödningar, blodproppar och ärrvävnad, mot vad den specifika kvinnan vinner på det. Kvinnans ålder och eventuella önskan om fler barn är något som tas med i bedömningen. Anledningen är att risken för komplikationer ökar med antalet kejsarsnitt.

Kejsarsnitt minskar risk för allvarlig syrebrist

Det finns också fördelar för mamma och barn med att göra kejsarsnitt. För barnet minskar risken för allvarlig syrebrist. Det är ovanligt men kan ske vid en vaginal förlossning om navelsträngen kommer i kläm eller om moderkakan inte kan förse bebisen med syre (barnmorskan håller därför noggrann koll under förlossningen).

– Kvinnan slipper också risken för komplikationer som beror på stora bristningar i underlivet. Till exempel inkontinensbesvär och framfall (när slidväggarna försvagas och buktar ner mot slidmynningen, redaktionens kommentar), säger Karin Källén.

Finns planerat kejsarsnitt ­alltid som en valmöjlighet för en gravid kvinna?

Det beror på orsaken till varför man vill göra kejsarsnitt, säger Elisabeth Storck Lindholm, mödrahälsovårdsöverläkare i Stockholms län.

– Att man tycker att ett kejsarsnitt verkar vara en lätt utväg är inte skäl nog för att få göra det. Det är en stor bukoperation med risk för ­komplikationer som blödningar och blodproppar. Men man kan inte tvinga någon som är väldigt rädd att föda vaginalt. Om du är så ­förlossningsrädd att du inte vill föda vaginalt är det viktigt att förklara det, säger hon.

Förbered argument för kejsarsnitt

Lätt till måttlig förlossningsrädsla kan man få hjälp med av sin barnmorska genom samtal och planering. Men om man är väldigt förlossningsrädd ska man få en remiss till en Auroramottagning. Där kan man få hjälp med sin rädsla eller träffa en förlossningsläkare för att prata om möjligheten att göra ­planerat kejsarsnitt.

– Det kan vara bra att inför mötet skriva ner sina argument så att man är förberedd. Ta gärna hjälp av din partner eller en annan anhörig för att få fram dina argument, säger Elisabeth Storck Lindholm.

Hon poängterar att det är viktigt att ha en dialog med personalen.

– Det är vårdens ansvar att vara lyhörd och om man kommer till en mottagning för förlossningsrädda är det specialutbildad personal som arbetar där. Men man måste också lyssna på sjukvårdens argument och är det så att man är jätterädd för att det till exempel ska göra väldigt ont vid en vaginal förlossning, kan det ju gå att lösa med smärtlindring. Målet är att tillsammans komma fram till ett bra beslut, säger ­Elisabeth Storck Lindholm.

Men kan ett kejsarsnitt vara bäst rent medicinskt om en kvinna är väldigt förlossningsrädd? Ja, enligt Sophia Brismar Wendel, forskare och överläkare vid kvinnokliniken på Danderyds sjukhus i Stockholm.

– I vissa fall om kvinnan är ­väldigt rädd och det inte går att skapa en trygghet kring att föda vaginalt, kan det vara bättre med ett planerat kejsarsnitt. Väldigt stark rädsla kan påverka värkarbetet och då kan förlossningen bli utdragen och ändå sluta med kejsarsnitt, ­säger hon.

Kan det spela roll vilken förlossningsmottagning man kommer till?

Ja, det tycker alla tre experter.

– I de fall där kvinnan är väldigt bestämd och beredd att ta riskerna med eventuella komplikationer tycker vi att hon har gjort ett medvetet val och ska ha rätt att bestämma själv. Men förhållningssättet till att bevilja planerade kejsarsnitt utan medicinsk anledning kan skilja sig åt mellan olika förlossningsenheter och regioner. De flesta enheter har en policy kring dessa kejsarsnitt, säger Sophia Brismar Wendel.

Varierar mellan regionerna

Sedan hösten 2016 har Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) lagt hundramiljontals kronor på att förhindra allvarliga bristningar och för att minska ”onödiga” ­kejsarsnitt, till exempel ­genom utbildnings­insatser i hur man ­tolkar fosterljud korrekt och hur man ­hanterar värksvaghet.

– Flera regioner och kliniker ­arbetar aktivt med att minska antalet kejsarsnitt som sker ”för ­lättvindigt” akut, där man hade kunnat fortsätta förlossningen, men även med att minska antalet kejsarsnitt som sker på moderns önskemål, alltså utan medicinsk anledning, säger Sophia Brismar Wendel.

Hur märker man av dessa ­satsningar?

– I region Stockholm har man bland annat satsat stort på att utbilda läkare och barnmorskor i samtalsteknik. Det är även ­meningen att vi läkare oftare ska säga nej till kejsarsnitt.

Hur har corona påverkat möjligheterna att få kejsarsnitt?

– Redan före corona hade nya riktlinjer angående kejsarsnitt utan medicinsk anledning arbetats fram. Vår policy har därmed gått från att vara liberal till att bli restriktiv. Det märker fler kvinnor av genom att de inte beviljas snitt. På grund av corona fick införandet av de nya riktlinjerna en snabb start eftersom vi behövde hushålla med resurser som behövdes på andra håll.

Om man har fått ett nej, finns det något man kan göra då?

– Då tycker jag att man ska kontakta kliniken igen och försöka förklara sitt behov och, om det behövs, ta hjälp av en vän eller anhörig om det är svårt att formulera sin rädsla. Får man nej på nytt kan man, om det finns flera alternativ där man bor, vända sig till en annan förlossningsenhet. Annars kan man vända sig till en annan region, men det kan vara knepigt eftersom det är hemregionen som bestämmer om man ska få vård någon annanstans, säger Sophia Brismar Wendel.

– Då kan man gå tillbaka till sin barnmorska på barnmorskemottagningen. Hen kan kontakta specialistmödravården eller förlossningsenheten och hjälpa till att få dem att förstå att man behöver ett kejsarsnitt, säger Elisabeth Storck Lindholm.

Med andra ord, möjligheten att få ett planerat kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla kan bero på var man bor och vilken förlossnings­enhet man kommer till.

Ska det vara så?

– Nej, vi vill ju att vården ska vara så lik och rättvis som möjligt, säger Elisabeth Storck Lindholm.

– Även om alla har samma ­kunskaper kring för- och nackdelar med förlossningssätten tolkar olika enheter dem lite olika och det kan vara problematiskt, säger Sophia Brismar Wendel.

Tre olika typ av kejsarsnitt

• Planerat kejsarsnitt – det betyder att en förlossningsläkare bestämmer ett datum för när kejsarsnittet ska ske. Det är svårt att se i statistiken hur många planerade kejsarsnitt som har medicinska respektive psykologiska orsaker.

• Akut kejsarsnitt – det är den ­vanligaste typen av snitt för förstföderskor och görs när mamman eller barnet inte mår tillräckligt bra för att avsluta förlossningen vaginalt. De vanligaste orsakerna är att värkarna inte är ­tillräckligt starka, så att förlossnings­förloppet inte går framåt, eller att ­bebisen börjar bli stressad och mår dåligt inne i magen. Oftast är den födande kvinnan vaken under operationen. Om den första förlossningen görs med kejsarsnitt ökar det sannolikheten för att även nästa förlossning blir med snitt.

• Omedelbart kejsarsnitt (kallas ibland urakut kejsarsnitt) – det är väldigt ovanligt att den här typen av kejsarsnitt görs, men när det händer ska bebisen komma ut inom 10 minuter. Den vanligaste orsaken är att bebisens hjärtljud går ner och inte återhämtar sig. Vid omedelbara kejsarsnitt hinner man inte vänta på att bedövningen ska verka och därför sövs kvinnan.

Källor: Karin Källén, professor i reproduktionsepidemiologi vid Lunds universitet och utredare på Socialstyrelsen. Sophia Brismar Wendel, forskare och överläkare på kvinnokliniken på Danderyds sjukhus i Stockholm. Elisabeth Storck Lindholm, mödravårdsöverläkare i Stockholms län.